Дневник конференции. 19 ноября, первый день.

В первый день зарегистрировано 989 участников, представляющих 63 региона РФ, 7 стран ближнего и дальнего зарубежья и 70 городов. Состоялись 7 пленарных и 7 секционных заседаний.

КТО?  
   
Только ведущие эксперты отрасли. Засл. деятель наук проф. В.Е. Радзинский, засл. деятель науки РФ, акад. РАМН А.Н. Стрижаков, проф. Н.М. Подзолкова, проф. О.Ф. Серова, проф. А.Н. Рымашевский, проф. Т.Ю. Пестрикова, проф. И.В. Кузнецова, проф. Е.В. Липова, проф. М.А. Гомберг, проф. Т.Е. Белокриницкая, проф. А. Свидзинский (Берлин, Германия) и ещё около 20 ведущих специалистов России.



ПО ГОРЯЧИМ СЛЕДАМ

Стало традицией предварять торжественное открытие Конференции обсуждением клинических случаев. Созвучно общей тематике научной программы разбор near miss и материнской смерти посвятили акушерскому сепсису. Обсуждали две сходные клинические ситуации, в которых одна родильница выжила, но потеряла матку, а другая погибла.

Выжила…
Случай near miss разбирали первым. У пациентки 36 лет с анамнезом, отягощённым замершими беременностями, неоднократными эпизодами обострения хронического воспаления половых органов, хроническими тонзиллитом и пиелонефритом, после длительного безводного промежутка в акушерском стационаре произошли преждевременные (34 нед) самопроизвольные роды, которые осложнились гипотоническим кровотечением. Гипотоническое кровотечение удалось преодолеть консервативными методами, кровопотеря составила 1100 мл.
В послеродовом периоде отмечены фебрильная температура, артериальная гипотензия, а в скором времени и картина полиорганной недостаточности. После лабораторного и инструментального обследования участники консилиума пришли к выводу, что, кроме матки, других причин для синдрома системного воспалительного ответа нет.
Принято решение об экстирпации матки, что и было выполнено. С момента госпитализации до начала операции прошло менее 14 ч. Гистологический ответ подтвердил серьёзное серозно-гнойное воспаление плаценты и слабовыраженную воспалительную инфильтрацию в матке. После восстановительного лечения пациентка была выписана. Она потеряла матку, но выжила.

Трагический исход
Второй клинический случай сходный, но трагичный — от сепсиса погибла родильница, причём уже после выписки из стационара.
Женщина 32 лет, поступила в стационар в первом периоде вторых родов после длительного безводного промежутка. Анамнез отягощён гипотоническим кровотечением при первых родах, самопроизвольным абортом, пиелонефритом. После неэффективной стимуляции окситоцином выполнено абдоминальное родоразрешение. После отделения последа начали лечение возникшего гипотонического кровотечения (утеротоники, перевязка сосудов вплоть до внутренних подвздошных), эффект был достигнут при потере 2800 мл крови. После курса антибактериальной, противовоспалительной и антианемической терапии при сохраняющихся лейкоцитозе, субинволюции матки и анемии на 8-е сутки пациентку выписали. А через 3 дня женщина поступила в стационар с развёрнутой картиной инфекционно-токсического шока. После дообследования и предоперационной подготовки выполнена экстирпация матки с трубами, что не помогло спасти больную. Микроскопия удалённого препарата подтвердила диффузный гнойный эндометрит.
По мнению рецензента, проф. Е.Ю. Лебеденко, при внешне сходных клинических ситуациях суть изначальных проблем отличается, и кодировать их по МКБ-10 необходимо по-разному. Если первый случай представляет собой септицемию в родах, то причина гибели второй пациентки — послеродовой сепсис.
Относительная интактность эндометрия отличает эти два состояния. Эти существенные различия подтвердили и гистологические анализы препаратов. В обоих случаях эксперты отметили непростительную недооценку факторов перинатального риска: значения в обоих случаях составили 12 баллов, при корректном подсчёте этот показатель возрос почти втрое.
В случае формального определения перинатального риска ошибка регионализации просто запрограммирована. Кроме того, обе пациентки не получили адекватной антибактериальной терапии в родах. Кроме единичных выступлений большинство специалистов пришли к выводу, что случай смерти был предотвратим. Ведь необоснованно ранняя выписка из стационара при недиагностированном эндомиометрите, без соответствующих рекомендаций, привело к тому, что начальные фазы развития сепсиса прошли без лечения и врачебного наблюдения – дома.
Масштабная дискуссия развернулась относительно необходимости удалить матку в первом случае, поскольку существовала вероятность того, что даже при сохранении матки пациентка могла выжить. Хотя, если говорить о конкретной ситуации, — победителей не судят…

Конференция. Начало
Выступление проф. В.Е. Радзинского на церемонии открытия Конференции задало вектор всей научной программе. Докладчик поздравил российских акушеров-гинекологов с существенным достижением в преодолении акушерского сепсиса: за 14 лет эта причина материнской смертности с 1-го по значимости места сместилась на 5-е. В мире послеродовой и послеабортный сепсис уже многие годы занимают третью ступеньку.
Основные проблемы акушерства и гинекологии, влияющие на репродуктивное здоровье, — раннее начало половой жизни и последующий эколого-репродуктивный диссонанс; формирование патологических биоценозов вследствие лечения несуществующих инфекций; необоснованная госпитализация и полипрагмазия; гонка за стерильностью в стационарах.
Нельзя забывать и про проблемы инфекционного контроля — наличие супербактерий. Победить антибиотикорезистентность наращиванием арсенала антибиотиков невозможно — микробы всё равно адаптируются быстрее. Выход в приоритетном отношении к (ведь сделать стерильным стационар или человека невозможно и, главное, не нужно). Важно грамотно прерывать пути передачи микробов: как известно, асептикеакушерская инфекция не передаётся по воздуху, поэтому во главе угла чистота инструментов и рук персонала, кстати, проконтролировать качество мытья рук можно с помощью специального прибора — КукуБокса.
Защита от влагалищных инфекций начинается с сохранения кислотности влагалища и нормального пула лактофлоры. Контроль рН влагалища уже можно выполнять без дополнительных телодвижений — появились одноразовые зеркала с вмонтированной тест-полоской. Ведущее значение для антибактериального контроля имеет грамотное лечение. Оно должно быть обоснованным, доказательным и эффективным.



Кодексу — быть!
Проблема антибиотикорезистентности сегодня выходит далеко за рамки государств, она приобретает уже международное значение. В связи с этим ВОЗ объявила текущую неделю — с 16 по 22 ноября — Всемирной неделей правильного использования антибиотиков. От каждого врача в немалой степени зависит то, сохранят ли антибиотики свою эффективность в отношении распространённых инфектов. Одним из наиболее ярких событий первого дня Конференции оказалось торжественное принятие «Кодекса врача, назначающего антибиотики». В знак солидарности с мировой медицинской общественностью, участники Конференции надели значки с символической надписью «Я назначаю антибиотики рационально».