6 СЕНТЯБРЯ 2015 ГОДА. ВТОРОЙ ДЕНЬ. ДНЕВНИК 8-ГО ОБЩЕРОССИЙСКОГО НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОГО СЕМИНАРА «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ: ВЕРСИИ И КОНТРАВЕРСИИ», Г. СОЧИ

В Сочи прошёл второй день VIII Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». 

ПО ГОРЯЧИМ СЛЕДАМ

Во второй день Семинара участники чествовали лауреатов премии «Репродуктивное завтра России». Из числа акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов были избраны только лучшие представители (специалисты, организаторы, учителя и наставники). Награждение, изначально запланированное как разовое событие, получило своё многолетнее продолжение. Решение об этом принял оргкомитет во главе с проф. В.Е. Радзинским, потому что справедливость выбора была подтверждена самой судьбой — многие номинанты позже стали главными специалистами округов, министрами в разных областях страны. Благодарственные слова награждённых были поразительно похожи: каждый говорил, что награда не им лично, это признание успехов целого коллектива, ведь, как известно, какой бы ни был профессионал, он никогда не добьётся желаемого результата в одиночку. 

Научная программа удивляла специфичностью и актуальностью тем. Проблему онкофертильности, требующей междисциплинарного подхода, обсуждали репродуктологи. В идеале каждую молодую пациентку с онкогинекологическим заболеванием до стандартного лечения должен консультировать врач этой специальности. Именно при его участии можно подобрать методику, сохраняющую шанс на последующее деторождение. Современные технологии позволяют осуществлять криоконсервацию ооцитов, эмбрионов, яичниковой ткани. Для онкологических больных подобные процедуры могут стать единственным шансом на продолжение рода. Благодаря выступлению президента Европейской ассоциации психосоматики К.А.Д. Хоури многие участники Семинара впервые взглянули на проблемы акушерства, гинекологии и репродуктологии через призму душевных проблем. Докладчик дал пищу для размышлений о том, что брак — не биологическое явление, а социально-культурное, что половое поведение и репродукция отнюдь не тождественные понятия (и ВРТ — лишнее тому доказательство). Эмансипация подняла запросы женщин к акушерам-гинекологам на качественно новый уровень, когда необходимо обеспечить фертильность женщине, которая очень занята или имеет собственное представление (не всегда радужное) о своей сексуальности и репродуктивном здоровье. На неё влияют собственный опыт, религиозные убеждения, слова родственников, друзей, интернет. В любом случае, дать ответ о том, как забеременеть, только с точки зрения биологии, кратко и схематично, было бы неправильно. Когда супруги получают лечение бесплодия, они очень много «вкладывают» в себя (и средств, и душевных сил), поэтому неудача программы ЭКО может нанести тяжелейший удар психике и сказаться на последующих попытках забеременеть. Врач должен это учитывать и готовить не только тело, но и направлять супругов к психологу. Пожалуй, самым контраверсионным стало обсуждение темы преждевременных родов. Угрозу этого события можно прогнозировать: сегодня для этого есть цервикометрия, но распространена она пока не повсеместно. Это странно, ведь скрининговый метод очень результативен — например, чтобы предотвратить 1 случай рака молочной железы, обследование должны пройти 3000 (!) пациенток, а в случае с преждевременными родами этот статистический показатель всего 350. Однако даже при выявленном укорочении шейки матки лечебная тактика неоднозначна. Использование антибиотиков необходимо в случае специфической инфекции половых путей, хотя докладчики упоминали и об ухудшении прогноза на фоне антибактериальных средств. Вероятно, всё дело в строгих показаниях. Опыт развитых стран показывает, что токолиз средствами, привычными для российских специалистов почти не применяют. Так, доля ?-адреномиметиков — 2%, блокаторов кальциевых каналов вдвое меньше. Эту нишу заполнили антагонисты окситоцина, которые обеспечивают пролонгацию беременности дольше 7 дней у 77% пациенток, однако, если необходим краткосрочный токолиз (12–24 ч), то выгоднее использовать антагонисты кальция. Важно знать и некоторые нюансы. Нужно неукоснительно следовать непростой схеме токолиза и помнить, что случай хориоамнионита с излитием околоплодных вод оставляет мало шансов на пролонгирование беременности. Хотя и у этого постулата есть контраверсионный аргумент: известны технологии безопасного продления безводного промежутка в течение нескольких недель. Главное – знать, зачем пролонгировать беременность. Выигранное время надо использовать для транспортировки женщины в акушерский стационар третьего уровня и стимуляции созревания сурфактанта плода. Большой интерес вызвало обсуждение проблем эндометриоза. Неоднозначна хирургическая тактика при эндометриомах. Сложность в том, что необходимо выбрать время операции (до родов или после) — тогда во имя сохранения овариального резерва образования до 3 см не оперируют, а решают сначала репродуктивные задачи. Во время самой операции важно предотвратить кровотечение и одновременно сохранить овариальный резерв. Специалист обсуждали и послеоперационную тактику, ведь без поддерживающего гормонального лечения рецидива не миновать.

Одно из пленарных заседаний в Синем зале было посвящено вопросам дизайна промежности, лечения пролапса гениталий и недержания мочи. Докт. мед. наук Е.С. Силантьева рассказала аудитории о своём собственном опыте нехирургической коррекции подобного рода дефектов — и описанные ею методики опираются как на отечественный, так и на зарубежный опыт. По словам докладчика, физкультура мышц промежности под руководством опытных и специально обученных тренеров, тренинги для беременных, физиолечебные методы воздействия — всё это имеет достоверную эффективность, а значит, и будущее. Продолжил тему гость Семинара, проф. Чиро Аккардо из Италии. Он предложил обратить пристальное внимание на новый способ лечения, разработанный и апробированный в его стране. Для коррекции дефектов промежности и зияния половой щели используют специальную нить из запатентованного полимерного материала, имеющую зазубрины. Нить полностью рассасывается через 2 года. Помимо убедительных клинических результатов и улучшения состояния слизистой оболочки влагалища, профессор рассказал и о гистологических эффектах: речь идёт об «омоложении» тканей влагалища — у женщины 70 лет биоптат может выглядеть на 20 лет моложе. Интерес собравшихся вызвал и доклад доц. А.А. Безменко из С.-Петербурга. Он и его коллеги у пациенток с лёгким и средним по выраженности недержанием мочи применяют твердотельный Er:YAG-лазер, нагревающий влагалище и подлежащие ткани на заданную глубину до температуры 45–60 °С. Множество самых различных методов исследования показывают убедительную пользу такого лечения, — и, конечно, качество жизни пациентки существенно улучшается. Интересно, что в биоптатах показано снижение количества продуктов деградации коллагена, что говорит о неоколлагеногенезе и косвенно — об улучшении трофики тканей. Резюмируя, докладчики подчеркнули, что каждому методу лечения должна соответствовать своя ниша, поскольку ошибочное применение способа не у тех групп пациенток может лишь неоправданно дискредитировать лечебное воздействие.

Жить долго, активно и счастливо?

В рамках тематического секционного заседания доц. И.А. Иловайская рассказала об эффективности и безопасности длительной, многолетней менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Находясь в тренде постулата, что сам по себе менопаузальный переход у современной женщины служит показанием для обращения к врачу и назначения адекватной терапии. Докладчик подчеркнула, что тем более МГТ показана при ранней или преждевременной менопаузе и билатеральной овариэктомии. МГТ не только способна лечить и профилактировать урогенитальные расстройства, остеопороз, болезни сердечно-сосудистой системы и климактерический синдром, но достоверно купирует и психоэмоциональные нарушения. Разумеется, целевая категория женщин и здесь ограничена: преимущества превышают риски только у пациенток моложе 60 лет, находящихся в постменопаузе не более 10 лет, поскольку с каждым годом количество эстрогеновых рецепторов — в отсутствие эстрогенов — становится всё меньше. Напротив, своевременно начатая, постоянная и индивидуально подобранная дотация эстрогенов поддерживает и фонд рецепторов, и общее качество жизни пациентки. Персональные факторы риска, которые следует оценивать при выборе средства МТГ, следующие: возраст в настоящее время; время, прошедшее после менопаузы; риск венозной тромбэмболии, инфаркта и инсульта, а также риск рака молочной железы.

Они любят сухих и тёплых женщин

Весь день в зале научной программы II Общероссийского научно-практического семинара «Критические состояния в акушерстве» почти не было свободных мест. Блистательный, чрезвычайно остроумный дуэт проф. А.В. Куликова и проф. Е.М. Шифмана давно заслужил признание аудитории, неизменно предоставляя информацию — самую достоверную, но каждый раз новую и вместе с тем предельно простую для восприятия и последующего применения на практике. Оказывается, даже на первый взгляд труднейшие задачи порой требуют гениальных в своей простоте решений. Так, для действенной профилактики акушерского кровотечения зачастую стоит всего лишь подогреть предназначенный для внутривенного вливания раствор до температуры тела пациентки, положить её саму на согревающее одеяло и либо проблема не возникнет вовсе, либо с ней будет проще справиться, поскольку при снижении температуры тела всего лишь на 0,5 ?C «работоспособность» экзогенного окситоцина падает в 32 раза. А если катастрофа уже разыгралась, сегодня уже совсем не обязательно катетеризировать подключичную вену и следить за изменениями центрального венозного давления. Последнюю методику с успехом заменяет неинвазивное измерение сердечного выброса и динамическая оценка ответа на введение жидкости, а современные катетеры способны «пропустить» 84 л/мин — куда уж больше. Оценить же достаточность выполненной инфузии можно по изменению АД и ЧСС в ходе несложного и совсем недорогого теста — пассивного подъёма ног. Интригой дня стало выступление приглашённого гостя из Архангельска, канд. мед. наук Д.Н. Уварова, пообещавшего во 2-й день данного Семинара – то есть завтра, 7 сентября, — рассказать в формате мастер-класса об удивительно действенном методе регионарной анестезии при оперативных родах, позволяющем проводить сверхраннюю хирургическую реабилитацию: пациентка полностью мобильна уже через 2 ч после операции. А ещё на завтра перенесена лекция о кесаревом сечении на умирающей, это важная информация для тех, кто хотел, но не смог посетить её сегодня.

Революция в родовспоможении 

Одним из самых ярких и запоминающихся событий 2-го дня Семинара стала «Перекличка перинатальных центров России». Ещё несколько месяцев назад более 100 перинатальных центров страны получили анкеты-опросники — эта акция была призвана систематизировать результаты работы, выявить наиболее проблемные моменты и, конечно, успехи. Кстати, по мнению председателя, проф. В.Е. Радзинского, если в современном акушерстве и произошло что-то действительно значимое и даже революционное, то это — именно создание перинатальных центров.

Каждому выступающему было, что сказать коллегам. Так, рефреном заседания звучала информация о том, что доношенные новорождённые погибают преимущественно в учреждениях I и II уровней, а это означает, что разумная маршрутизация беременных в учреждение III уровня — тот самый резерв, который позволит сохранить немало детских жизней (Ростовская область). Ещё один положительный опыт (Томская область) — создание на базе учреждений III уровня современных симуляционных центров и обучение в них по «бригадному» принципу, когда в качестве курсантов выступают одновременно акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и неонатолог из одного учреждения, отрабатывающие навыки эффективного взаимодействия и работы в команде. Представитель перинатального центра Свердловской области рассказал об успешном опыте внедрения в регионе электронной системы мониторинга состояния беременных, находящихся на учёте в женских консультациях, а также о программе индивидуальной маршрутизации, работающей круглосуточно. В Курской области большое внимание уделяют системе регулярного аудита учреждений I уровня на предмет навыков у персонала по оказанию экстренной помощи беременным и новорождённым. Формат дневника не позволяет осветить полностью весь масштаб проведённой «переклички», однако в ближайшем выпуске журнала StatusPraesens мы непременно уделим этому мероприятию должное внимание.