7 СЕНТЯБРЯ 2015 ГОДА. ТРЕТИЙ ДЕНЬ. ДНЕВНИК 8-ГО ОБЩЕРОССИЙСКОГО НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОГО СЕМИНАРА «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ: ВЕРСИИ И КОНТРАВЕРСИИ»,
Г. СОЧИ

Сегодня в Сочи прошёл третий день VIII Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Всего к концу третьего дня зарегистрировано 2670 делегатов, представляющих 81 регион РФ, 12 стран ближнего зарубежья и более 270 городов.

ПО ГОРЯЧИМ СЛЕДАМ

ВЫЖИТЬ ВОПРЕКИ

Третий день семинара начался с обсуждения случая near miss, иллюстрирующий актуальность экстрагенитальных заболеваний у беременных. Случай был представлен главным акушером-гинекологом Татарстана канд. мед. наук И.Р. Галимовой. Некачественная диагностика воспаления ЛОР-органов, неадекватное лечение и запоздалая госпитализация чуть не привели к гибели женщины от гнойного пансинусита и мастоидита, осложнившихся менингоэнцефалитом, пери- и миокардитом с тромбом в левом желудочке, сепсисом с синдромом полиорганной недостаточности. Пациентка выжила благодаря качественной санации первичного очага инфекции и адекватному подбору антибиотиков (высеян пневмококк) и, вероятно, вопреки отказу реаниматологов от афферентных методов детоксикации. Ребёнок жив. Большую дискуссию вызвало время родоразрешения (кесарево сечение выполнено в связи с началом родовой деятельности через несколько часов после хирургической санации носовых пазух). Аргумент за такую тактику: на фоне очага гнойного воспаления повышается риск акушерских осложнений. С другой стороны, диагноз сепсиса предполагает известные системные нарушения, которые могут подорвать состояние плода и существенно повысить риск синдрома ДВС и связанного с ним интраоперационного кровотечения.

НЕ ОТРЕКАЮТСЯ, ЛЮБЯ

Очень предметная дискуссия развернулась вокруг заболеваний шейки матки. Ежегодно регистрируют 10 млн новых случаев предрака шейки матки. Причём среднестатистические показатели воспроизводимости методик, позволяющих его обнаружить в режиме скрининга, — цитологического исследования мазков — не превышает 54%. Вывод: если после заключения HSIL пришёл отличный повторный результат, нельзя не заниматься этой пациенткой дальше. Выполнить правильно радиоволновую конизацию — важная задача. Решение о глубине конуса принимают в зависимости от типа зоны трансформации (ЗТ). Если второй тип ЗТ требует проникновения на 10 мм, то третий — уже не менее 15 мм.

ОТЦЫ И ДЕТИ?

За последние 10 лет прирост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) составил 26%, — конечно, большая роль в этом принадлежит улучшению ситуации с диагностикой и лучшему скрининговому охвату женщин, даже несмотря на то что конкретной федеральной программы скрининга в России до сих пор не разработано. Тем не менее в возрасте до 30 лет каждая десятая погибшая покидает этот мир именно вследствие рака шейки матки. О различиях традиционного и жидкостного цитологического исследования на предмет выявления предрака и рака шейки матки читала увлекательный доклад Е.Е. Шевелина. Она убедительно продемонстрировала минусы традиционного мазка: около 80% материала не попадает на стекло, пересушивание и наложение клеток друг на друга создают сложности при анализе. Однако, несмотря на высочайшую информативность, жидкостная цитология уступает традиционной в диагностике воспалительных процессов, выявлении трихомонад и оценке цервикальной микрофлоры (что, в общем-то, не является основной задачей). И — самое существенное — довольно высокая стоимость. Проф. Н.Ю. Полонская также подчеркнула, что в нашей стране не хватает хорошо обученных цитологов, в совершенстве владеющих жидкостным методом, а значит, хотя альтернатива традиционному способу анализа есть, но говорить о полной его ликвидации преждевременно.

МНЕ НРАВИТСЯ, ЧТО ВЫ БОЛЬНЫ НЕ МНОЙ

Специалисты по сексуально-трансмиссивным заболеваниям не устают повторять, что Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis к оным не относятся (они есть у здоровых женщин). Однако количество этих микробов может существенно влиять на их поведение, особенно при изменении женского гомеостаза (после аборта, родов, внутриматочных вмешательств, на фоне внутриматочного контрацептива). Согласно рекомендациям Руководства Российского общества дерматовенерологов, лечение показано при наличии признаков инфекционно-воспалительного процесса.

КАК ЗАЩИТИТЬ ПАЦИЕНТКУ ОТ МИКРОВРАГОВ?

Проф. А.А. Хрянин обратил внимание аудитории на то, что уже в 2012 году темпы производства новых формул антибиотиков практически сошли на нет, тогда как антибиотикорезистентность и уровень смертности от супербактерий прогрессивно растут, из-за чего самые разные мировые организации здравоохранения вполне обоснованно бьют тревогу. Однако от общего — к частному примеру: с 2002 года в России действует мониторинг антибиотикорезистентности Neisseria gonorrhoeae. И по его результатам уже понятно: на сегодняшний день альтернативы цефалоспоринам III поколения для лечения гонококковой инфекции попросту нет. При этом важно понимать, что одной из причин развития антибиотикорезистентности выступает низкое качество применяемых препаратов. Другие причины: субтерапевтические дозы лекарств без учёта их фармакодинамики; предшествующая антибиотикотерапия по другим показаниям; неадекватная иммунотерапия и ослабление защитных сил организма. Доклад имел сугубо практическую направленность — были приведены Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов по антибиотикотерапии распространённых инфекций: гонококковой, хламидийной и микоплазменной.

TAKE BABY HOME!

Важным событием третьего дня стал III Научно-практический семинар «Бесплодный брак и ВРТ: от женской консультации до специалиста-репродуктолога». Аудитория с большим интересом встречала каждый доклад, ведь в области современных репродуктивных технологий ещё столько белых пятен! С одной стороны, постоянно совершенствуются методы экстракорпорального оплодотворения, с другой – приходит понимание, что так популярные ещё несколько лет назад методы диагностики причин бесплодия (например, определение антиспермальных антител и генетическое консультирование) не оправдали надежд и постепенно теряют актуальность. Жемчужиной семинара, конечно, стало выступление легендарного проф. Бруно Люненфельда, полвека назад добившегося (впервые в мире!) индукции овуляции и последовавшей беременности. Профессор поведал о самых новых доказательных данных об эффективности и безопасности применения различных препаратов прогестерона с целью поддержать беременность у пациенток высокого риска. После выступления — в их числе были и ведущие отечественные специалисты: проф. Т.А. Назаренко, проф. Э.В. Вартанян, проф. Г.Н. Перфильева, проф. Е.Н. Андреева и др. — слушатели задали рекордное количество вопросов. Причём делегатов интересовало мнение докладчика по самым различным аспектам ВРТ: необходимость применения эстрогенов и каких именно, целесообразный способ родоразрешения при беременности, наступившей в результате ЭКО и пр. Постепенно дискуссия становилась всё более жаркой, поскольку делегаты начали делиться собственным опытом. Подводя итог, проф. Люненфельд призвал собравшихся оперировать не эмоциями, но разумом, что было встречено одобрительными аплодисментами.

ПРЕЖДЕ ВРЕМЕНИ

За последние 60 лет, несмотря на усилия практикующих врачей, достижения науки и организационные мероприятия в стране и в мире в целом, количество преждевременных родов так и не удалось уменьшить. В своём докладе «Преждевременные роды: реалии и перспективы» проф. И.Н. Костин привёл ряд интересных фактов. Так, по данным ВОЗ, именно недоношенность лидирует среди причин смертности новорождённых в неонатальном периоде и второй по частоте распространённости у детей до 5 лет. У выживших в 10 раз повышен риск заболеваний, в частности, церебрального паралича, респираторных болезней, проблем обучения в будущем. Из ныне существующих и широко распространённых причин преждевременных родов, в первую очередь курение, инфекционные заболевания, бактериальный вагиноз, дородовое излитие околоплодных вод, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии развития матки, преждевременные роды в анамнезе, реального внимания специалистов заслуживает лишь последний фактор. Как отметил докладчик, сегодня женщин с преждевременными родами в анамнезе насчитывают 2,5%, но именно этим женщинам крайне необходима полноценная профилактика этого состояния. Коснулся проф. И.Н. Костин и вопросов выхаживания новорождённых, справедливо утверждая, что даже при отсутствии специализированной реанимации 75% недоношенных можно спасти посильными недорогими методами: профилактика РДС; материнская забота и тепло (метод «кенгуру»); своевременная антибактериальная терапия; квалифицированная базовая неонатальная помощь.